Nota del editor: Esta es una versión actualizada de un artículo de Preguntas y Respuestas que publicamos en mayo de 2022.
El verano pasado se produjo el mayor brote jamás registrado de viruela símica, la enfermedad antes conocida como viruela del mono.
A partir de mayo de 2022, empezaron a aparecer casos de la enfermedad, que es un pariente mucho menos peligroso de la viruela, en Europa y otros lugares fuera de África central y occidental, donde la viruela símica se da normalmente de forma esporádica.
Personas de todo el mundo, principalmente hombres homosexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, desarrollaron las lesiones dolorosas e infecciosas características de la enfermedad, y un pequeño número de ellos murió.
A finales de julio de 2022, la Organización Mundial de la Salud declaró que el creciente brote era una emergencia de salud pública de importancia internacional. Con más de 6.600 casos, EE. UU. también declaró la viruela símica como una emergencia de salud pública a principios de agosto.
Un año después, la situación ha mejorado. Tras un pico de casos a mediados de agosto de 2022 y una rápida campaña de vacunación en algunos países, el brote remitió en diciembre. El número de casos se redujo de más de 1.000 al día en todo el mundo a menos de 75 al día a finales de año, y de más de 400 al día en EE. UU. a menos de 10, con nuevos descensos desde entonces. Dada la relativa poca cantidad de casos, EE. UU. puso fin a su emergencia por viruela símica en enero, y la OMS lo hizo en mayo.
Pero el brote no ha terminado. (Incluso un solo caso de viruela símica confirmado en un país se considera un brote). Con el clima más cálido y la llegada del mes del Orgullo, las autoridades de salud y otros expertos temen que la viruela símica vuelva a aumentar. A mediados de mayo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) evaluaron el riesgo de resurgimiento de brotes de viruela símica como “sustancial”.
A continuación, ofrecemos información actualizada sobre la enfermedad y explicamos qué hace que el brote sea inusual y cómo las personas pueden protegerse.
¿Qué es la viruela símica?
La viruela símica es una enfermedad poco frecuente causada por el virus de la viruela del mono, que pertenece al mismo género Orthopoxvirus y a la misma familia Poxviridae que el virus de la viruela, más letal y contagioso, según los CDC.
El nombre común de la viruela símica es viruela del mono. En noviembre, reconociendo que el nombre podría estigmatizar y no se ajusta a las mejores prácticas actuales para nombrar enfermedades, la Organización Mundial de la Salud y los CDC empezaron a preferir el nombre viruela símica, y mpox en inglés, para referirse a la enfermedad en EE. UU.
Sin embargo, el nombre del virus no ha cambiado. El Comité Internacional sobre la Taxonomía de los Virus, responsable de determinar los nombres de los virus, ya estaba considerando un cambio de nombre del virus antes del brote, pero aún se encuentra en pleno proceso de renombramiento.
Al igual que otras enfermedades causadas por virus de la familia Poxviridae, la viruela símica produce una erupción característica y su aspecto es similar a la viruela, aunque provoca inflamación de los ganglios linfáticos y es menos grave.
La viruela símica es una zoonosis, lo que significa que el virus se transmite de animales a personas. Comúnmente, algunas personas se infectan esporádicamente en zonas boscosas del centro y occidente de África, donde la enfermedad es endémica, tras interactuar con un animal infectado. Una vez infectadas, las personas pueden transmitir el virus a otros, pero ello requiere contacto cercano.
El nombre de la viruela símica (antes monkeypox, en inglés) proviene del descubrimiento de la enfermedad en monos de laboratorio en 1958, pero el virus no se halla exclusiva ni principalmente en monos. Muchas especies, como las ardillas arborícolas y las ardillas listadas africanas, las ratas de Gambia y los lirones, pueden albergar el virus de la viruela símica. Se desconoce el huésped natural y la fuente del virus, pero es probable que sea un roedor.
Hay dos tipos principales, o clados, del virus de la viruela símica: el clado I, antes conocido como clado de la Cuenca del Congo y el clado II, menos letal, antes conocido como clado de África occidental (también se cambió el nombre de los clados).
El brote de 2022-2023 se debe a un subtipo del clado menos grave (clado IIb).
¿Cuándo comenzó el brote y por qué es inusual?
El brote de viruela símica de 2022-2023 se identificó por primera vez en el Reino Unido en mayo de 2022, pero probablemente comenzó antes.
El 13 de mayo de 2022, el Reino Unido notificó a la Organización Mundial de la Salud un caso probable y dos confirmados de viruela símica en la misma vivienda, en personas que no habían viajado a zonas donde la viruela símica es endémica.
Pronto se reconocieron otros casos de viruela símica en el Reino Unido, otras partes de Europa y en Australia, Canadá y Estados Unidos, principalmente en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
Finalmente, hasta el 19 de junio, la viruela símica se había extendido a 112 países, enfermando a casi 88.000 personas y quitándole la vida a 147 personas. En EE. UU., hasta el 21 de junio se habían registrado más de 30.000 casos, 43 de ellos mortales.
Tanto el tamaño como el alcance geográfico del brote, por mucho el mayor y más amplio de la historia, junto con la demografía de las personas afectadas, lo hacen inusual.
Normalmente, la viruela símica es extremadamente rara fuera de África, y los casos suelen ser importados sin transmisión ulterior. El primer brote de viruela símica fuera de África ocurrió en EE. UU. en 2003, cuando roedores importados de Ghana contagiaron a perritos de la pradera, quienes a su vez transmitieron la enfermedad a humanos. Ese brote incluyó 47 casos confirmados o probables, según los CDC.
Pero con este brote, está claro que la transmisión persona a persona se ha producido en países no endémicos. Eso nunca había ocurrido a ninguna escala.
Como dice la OMS: “Es la primera vez que se notifican casos y cadenas de transmisión sostenidas en países sin vínculos epidemiológicos directos o inmediatos con zonas de África occidental o central”.
El brote también ha sido atípico por la alta concentración de casos entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. De los casos mundiales de viruela símica con información sobre sexo u orientación sexual, el 96,2% se han dado en hombres y el 84,1% en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, según datos de la OMS al 19 de junio.
Esto no significa que solo estas personas pueden contraer la viruela símica, pero sí que corren un mayor riesgo.
¿Cuáles son los síntomas y qué tan grave es la viruela símica?
Los síntomas de la viruela símica recuerdan a los de la viruela y suelen aparecer una o dos semanas después de la infección. El síntoma más común es la erupción cutánea, que puede incluir una única lesión pequeña o ser generalizada. Otros síntomas son fiebre, dolor de cabeza, ganglios linfáticos inflamados, dolores musculares, cansancio, escalofríos, dolor de garganta y síntomas respiratorios.
Según la OMS, en brotes anteriores, la viruela símica solía comenzar con fiebre, dolores musculares y dolor de garganta antes de que apareciera una erupción en la cara y se extendiera al resto del cuerpo, incluidas las palmas de las manos y las plantas de los pies.
Pero en el último brote, muchos pacientes presentan primero una erupción o nunca tienen otros síntomas, y la erupción suele permanecer localizada. Con frecuencia, las primeras lesiones se producen en las zonas genitales o en o alrededor del ano o la boca. Algunos pacientes presentan dolor rectal y hemorragia.
La erupción empieza siendo plana y luego evoluciona a lesiones elevadas y llenas de líquido y pus, que luego forman costras y se caen. Las lesiones suelen ser dolorosas hasta que se les forma una costra, momento en el que pican.
La viruela símica suele ser leve, enferma a las personas durante dos a cuatro semanas, pero la enfermedad puede ser dolorosa y muy desagradable.
Sin embargo, la enfermedad grave y la muerte son posibles. Como explica la OMS, los pacientes pueden contraer infecciones cutáneas secundarias, perder la visión, deshidratarse o desnutrirse y desarrollar sepsis o inflamación de diversos órganos.
Las personas inmunodeprimidas, incluidas las que tienen el VIH no controlado, corren un mayor riesgo de padecer una enfermedad más grave, al igual que las embarazadas y los niños.
Afortunadamente, el virus identificado en los últimos casos pertenece al clado II, menos letal, que ha demostrado matar a cerca del 1% de las personas identificadas con la enfermedad en África, según la OMS, en contraste con el clado I, que puede matar hasta al 10%.
Las estadísticas del brote actual sugieren que el riesgo de muerte es muy inferior al 1%, aunque esto puede reflejar una mejor identificación de los casos, mejor acceso a la atención de la salud o diferencias en el número de personas inmunodeprimidas de una población.
En EE. UU., el 0,14% de las personas con viruela símica han muerto. Según una revisión de los CDC de las muertes relacionadas con la viruela símica hasta este mes de marzo, “casi todos” los fallecidos fueron personas inmunodeprimidas, la gran mayoría de ellas infectadas con el VIH.
¿Cómo se transmite el virus y cuán contagioso es?
La viruela símica inicialmente se transmite a una persona a través de un animal infectado en una zona endémica, lo que puede ocurrir por una mordedura o un rasguño o cualquier contacto con el animal o los líquidos de sus lesiones.
Una vez que los seres humanos se infectan pueden transmitir el virus a otras personas a través de contacto físico cercano. A menudo, pero no siempre, esto implica el contacto directo con la piel de una persona infectada, ya que la erupción, incluidas las costras y los líquidos de las lesiones, son especialmente infecciosos.
En el brote de 2022-2023, la transmisión se ha producido principalmente por contacto sexual. Los pacientes han notificado con frecuencia erupciones por viruela símica en los genitales o en la boca.
Por lo tanto, la viruela símica se considera transmisible por vía sexual, aunque sigue habiendo cierto debate sobre si debe etiquetarse como una infección de transmisión sexual o ITS. Aunque el virus viable está presente en el semen, no se sabe si puede propagarse a través del semen o de las secreciones vaginales.
Sin embargo, la viruela símica no requiere contacto sexual o incluso físico con otra persona para propagarse. Dado que las lesiones en la boca pueden hacer que la saliva sea infecciosa, el virus también puede propagarse a través de las gotitas respiratorias, aunque se necesita mucho contacto cara a cara para transmitir el virus de esta manera.
La ropa, las sábanas u otros objetos contaminados también pueden transmitir la viruela símica, aunque los CDC consideran que esta vía de transmisión es de bajo riesgo.
Dado que normalmente se requiere un alto nivel de contacto, la viruela símica no se considera muy contagiosa, al contrario que el COVID-19.
Las personas son infecciosas hasta que se les caen las costras y se forma una nueva capa de piel. Según los CDC, todas las personas son infecciosas desde el momento en que presentan los síntomas, pero algunos pacientes de viruela símica sí pueden contagiar la enfermedad hasta cuatro días antes de que aparezcan los síntomas.
Una pequeña proporción de personas infectadas por el virus nunca presenta síntomas y se consideran asintomáticas. No se sabe si estos individuos son infecciosos en algún momento. Es posible que lo sean, ya que se ha identificado virus cultivables en un par de personas asintomáticas. Pero no se ha confirmado ningún caso de transmisión asintomática.
Para proteger a los demás, las personas que tengan viruela símica deben aislarse mientras dure la enfermedad y avisar a sus contactos cercanos para que se vacunen, se aíslen y se sometan a pruebas si presentan síntomas.
¿Cómo se trata la viruela símica?
No existen tratamientos específicos para la viruela símica. La mayor parte del tratamiento consiste en cuidados de apoyo y control de los síntomas, como la toma de medicamentos para aliviar la fiebre y el dolor, que pueden ser intensos.
Para quienes tengan lesiones en la boca, los CDC recomiendan enjuagarse con agua salada varias veces al día. Algunos enjuagues bucales y anestésicos orales también pueden ayudar.
Los pacientes deben evitar tocar la erupción, aunque les pique. Las cremas o geles tópicos, junto con los antihistamínicos, pueden ayudar a aliviar el dolor o el picor, y a algunas personas con lesiones anales o genitales les puede aliviar tomar un baño de asiento caliente.
Todos los pacientes deben vigilar su piel para detectar infecciones bacterianas secundarias, que pueden tratarse con antibióticos.
Si una persona está gravemente enferma o tiene un alto riesgo de padecer la forma grave de la enfermedad, existen otras opciones de tratamiento, aunque no están bien estudiadas y no han sido aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para la viruela símica. Entre ellos se encuentran los antivirales tecovirimat, brincidofovir y cidofovir, así como la inmunoglobulina vaccinia intravenosa, que es un anticuerpo purificado obtenido de personas vacunadas con una vacuna antivariólica (vacuna contra la viruela). Otro antivírico, la trifluridina, puede utilizarse si alguien tiene o corre el riesgo de tener lesiones oculares.
Ninguno de los fármacos ha demostrado ser eficaz contra la viruela símica en ensayos clínicos. Se utilizan principalmente por su eficacia contra virus del género Orthopoxvirus en animales. Algunos pueden tener efectos secundarios importantes y solo están disponibles en la Reserva Estratégica Nacional.
El más importante de ellos es el tecovirimat, o Tpoxx, que está aprobado por la FDA para la viruela y es el “tratamiento de primera línea” para los pacientes con viruela símica gravemente enfermos y de alto riesgo, según los CDC.
El tecovirimat, que casi siempre se toma en forma de píldora, ha sido sometido a pruebas de seguridad en personas sanas, pero no de eficacia. Se ha demostrado que protege a los monos contra una dosis letal de virus de la viruela símica cuando se administra en los cinco días siguientes a la infección.
Dado que el fármaco está en fase de investigación y que no se sabe si es seguro y eficaz para tratar la viruela símica, se alienta a los pacientes a recibir tecovirimat en un ensayo clínico en curso (STOMP).
El perfil de seguridad del tecovirimat es mejor que el de varios de los demás antivirales que se están estudiando para la viruela símica. Un estudio de los CDC de casi 550 pacientes con viruela símica en EE. UU., quienes recibieron tecovirimat el verano pasado, reveló que el fármaco se toleró bien, de forma similar a otro pequeño estudio realizado en California y a los resultados de ensayos en personas sanas. El estudio de los CDC también encontró que los síntomas de los pacientes mejoraron en una mediana de tres días, aunque no había un grupo de control para saber si esto era más rápido que sin el fármaco.
Una de las preocupaciones que suscita el tecovirimat es que el virus de la viruela símica pueda volverse fácilmente resistente al fármaco, que es una de las razones por las que se limita a las personas de alto riesgo.
¿Cómo puede alguien protegerse de contraer la viruela símica?
Las personas pueden evitar contraer la viruela símica vacunándose y evitando o reduciendo el contacto estrecho con otras personas que puedan estar infectadas. Esto incluye reducir el riesgo practicando sexo seguro y limitando el número de parejas sexuales, especialmente antes de la vacunación y durante el tiempo que transcurre entre la primera y la segunda dosis de la vacuna Jynneos.
La vacuna Jynneos es una vacuna antivariólica de tercera generación que también está aprobada por la FDA para la viruela símica. Se trata de una vacuna de dos dosis que se inyecta debajo de la piel o entre capas de la piel (vía subcutánea o intradérmica), con un intervalo de 28 días, a personas con alto riesgo de contraer la enfermedad. No se recomienda la vacunación al público en general.
Lo ideal es administrar la vacuna Jynneos antes de la exposición o en los cuatro días siguientes a la exposición para prevenir la viruela símica. Sin embargo, puede administrarse hasta 14 días después de la exposición, ya que podría reducir la gravedad de la enfermedad.
Según los CDC, no se espera que la vacunación sea útil una vez que alguien ha dado positivo en la prueba de la viruela símica o ha presentado síntomas. Tampoco es necesario vacunarse si ya se ha padecido la viruela símica, ni completar la vacunación si se ha contraído la enfermedad después de una primera dosis, con algunas excepciones para determinadas personas inmunodeprimidas.
La vacuna Jynneos se fabrica a partir del virus vaccinia debilitado, un Orthopoxvirus relacionado, pero menos grave. La versión debilitada de la vacuna no enferma y no se replica en células humanas (la vacuna no puede provocar viruela ni viruela símica).
Otra vacuna antivariólica, la ACAM2000, que utiliza un virus vaccinia debilitado que sí se replica, se ha puesto a disposición de los afectados por el brote de viruela símica. Pero no se ha utilizado, ya que tiene más efectos secundarios que Jynneos y no debe administrarse a personas inmunodeprimidas, entre otras.
¿Qué tan eficaz es la vacuna Jynneos?
Antes del brote de 2022, solo se había probado la eficacia de la vacuna Jynneos en animales y se había evaluado su efectividad en personas estudiando sus respuestas inmunitarias a la vacuna, por lo que no estaba claro qué tan bien funcionaría en la práctica contra la viruela símica. Sin embargo, los estudios realizados el verano pasado sobre la eficacia de la vacuna han revelado que funciona bastante bien.
Un estudio preliminar publicado por los CDC descubrió que, entre finales de julio y principios de octubre de 2022, la viruela símica fue 9,6 veces más frecuente entre los hombres adultos menores de 50 años vacunables que no estaban vacunados que entre los que habían recibido dos dosis de la vacuna; y 7,4 veces más frecuente que entre los que habían recibido una sola dosis. El análisis, sin embargo, no pudo tener en cuenta muchos factores que podrían hacer que las poblaciones no vacunadas y vacunadas fueran diferentes.
El estudio también sugirió que no había una diferencia en la eficacia si la vacuna se administraba por vía subcutánea o intradérmica. La vacuna Jynneos se aprobó en 2019 como inyección subcutánea, pero en agosto de 2022, ante el limitado suministro de vacunas, la FDA autorizó que la vacuna se administrara por vía intradérmica, que utiliza una quinta parte de la dosis subcutánea.
Un trío de estudios publicados este mes de mayo respalda estas conclusiones. Un estudio realizado en el estado de Nueva York, en el que se compararon las tasas de vacunación contra la viruela símica en personas diagnosticadas con esta enfermedad con las de pacientes de control diagnosticados con gonorrea rectal o sífilis primaria, reveló que una sola dosis de Jynneos tuvo una eficacia del 68% contra la viruela símica sintomática y dos dosis tuvieron una eficacia del 89%.
Otro estudio de los CDC, que abarcó 12 estados o ciudades, calculó la eficacia de la vacuna en un 75% para una sola dosis y en un 86% para dos. No encontró diferencias importantes en la eficacia de los vacunados por vía intradérmica frente a los vacunados por vía subcutánea, lo que sugiere que ambas vías son comparables. El estudio también halló niveles más bajos de protección en individuos inmunodeprimidos, aunque esto no fue estadísticamente significativo.
Un tercer estudio, basado en historias clínicas electrónicas de todo el país y publicado en el New England Journal of Medicine, halló que la vacunación parcial y total reduce el riesgo de un caso de viruela símica bajo atención médica en un 36% y un 66%, respectivamente.
Aunque las estimaciones puntuales específicas de la eficacia de la vacuna varían, los estudios concluyeron sistemáticamente que la vacuna Jynneos disminuye el riesgo de viruela símica y que dos dosis son mejores que una.
Ninguna vacuna es eficaz al 100%, y se desconoce durante cuánto tiempo la vacunación protege contra la viruela símica. Esta primavera, se notificaron casos de viruela símica en personas vacunadas, incluida la mayoría de los individuos identificados en un grupo de 40 personas con viruela símica en Chicago. Según un informe de los CDC, los pacientes totalmente vacunados del grupo presentaron síntomas leves y fueron menos propensos que los parcialmente vacunados o no vacunados a tener lesiones genitales o lesiones que afectaron los ojos. Las dos hospitalizaciones del grupo se produjeron en personas no vacunadas con VIH avanzado.
Sin embargo, la reaparición de la viruela símica en Chicago enfatiza la preocupación de las autoridades de salud por la posibilidad de que la enfermedad reaparezca este verano.
Un análisis de modelos de los CDC realizado en abril concluyó que los lugares con bajos niveles de cobertura vacunal, concretamente, donde menos del 35% de la población de riesgo ha recibido al menos una dosis de Jynneos, tienen un 35% o más de probabilidades de sufrir un brote de viruela símica si la enfermedad se reintroduce en la zona. Esto incluye a la mayoría de las jurisdicciones en EE. UU., aunque no a los focos de viruela símica del verano pasado, como California, el Distrito de Columbia, Illinois y Nueva York.
Traducido por Claudia Cohen.
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